中国科学技术大学附属第一医院内分泌科主任医师 陈 超 叶山东
近年来，糖尿病患者的骨折风险问题受到越来越多关注。9月30日，在第57届欧洲糖尿病研究协会年会中，来自瑞士巴塞尔大学医院糖尿病与代谢研究中心的克里斯蒂安·迈耶教授报告了不同降糖药物与骨折风险的相关性。
糖尿病患者比健康人群更易骨折。1型糖尿病患者的骨密度降低、骨折风险升高已被众多指南、专家共识和临床研究所证实;大量流行病学研究也表明，2型糖尿病患者的骨折风险明显超过普通人群，甚至可在较高骨密度水平下发生骨折，是骨折的独立危险因素。糖尿病患者骨折风险高有两个原因。一方面，高血糖、渗透性利尿等导致骨钙丢失，自身免疫和炎症反应损害等造成骨强度下降。2型糖尿病患者的皮质骨微结构受损，在并发糖尿病微血管病变的患者中更为明显。另一方面，糖尿病患者更容易跌倒是造成骨折的主要外因。低血糖、夜尿增加、视力下降、平衡功能减退、直立性低血压和反应减退等都可导致糖尿病患者发生跌倒，甚至骨折。
不同的降糖药物对骨折的影响也不同。1.会增加骨折风险：噻唑烷二酮(TZD)类药物、磺脲类药物、胰岛素。服用TZD类药物后，骨折发生率升高，主要见于罗格列酮;磺脲类药物可能引发低血糖，增加跌倒的可能，尤其与TZD类药物合用时，更会增加骨折风险;胰岛素会增加非椎体骨折风险，而且使用胰岛素的患者往往糖尿病病程较长，可能存在多种并发症，注射胰岛素后出现低血糖的风险较高，易引发跌倒，甚至骨折。2.可降低骨折风险：双胍类药物、胰升糖素样肽(GLP-1)受体激动剂。多项临床研究显示，二甲双胍可使任何部位的骨折风险降低19%;2型糖尿病患者用GLP-1受体激动剂(包括利拉鲁肽和艾塞那肽)治疗后，骨折风险明显下降。3.对骨折风险无明显影响：二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂、钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂如达格列净和恩格列净。但需警惕的是，卡格列净可导致2型糖尿病女性的总髋骨密度轻度下降。
此外，代谢手术后出现的体重快速下降、摄食不足和肠道营养吸收不良等也会影响患者的骨骼健康。多项研究发现，代谢手术后的骨折风险升高2~3倍。因此，对于打算进行代谢手术的患者，需在术前仔细评估其骨折风险，并在术后给予必要干预。
糖尿病患者应如何综合管理骨折风险呢?
控制血糖是关键。多项研究提示，血糖控制不佳会增加1型和2型糖尿病患者的骨折风险。因此，糖尿病患者应平稳降糖，避免低血糖，减少糖尿病相关的各类并发症。
仔细选用降糖药物。对高骨折风险的糖尿病患者，应选用不影响骨代谢或有骨保护作用的降糖药物，如二甲双胍、GLP-1受体激动剂。绝经后妇女或高骨折风险的男性要避免使用TZD类药物，尤其避免同时联用磺脲类药物。对有心血管和肾脏疾病风险的老年人，若使用SGLT2抑制剂，需评估其骨折风险。需注意的是，1型糖尿病患者的骨折风险可在早于达到骨量峰值的年龄就开始升高，因此要格外关注儿童青少年1型糖尿病患者。
坚持健康生活方式。运动有助于改善骨强度和骨骼生物力学性能。糖尿病患者应适度运动、均衡饮食、补充足够的钙和维生素D。此外，还应减少钠盐摄入，戒烟。糖尿病患者在增加体力活动时，更要注意调整进食和胰岛素剂量，避免低血糖后跌倒。▲
